Распоряжение Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р Об утверждении формы анкеты для участия в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы РФ (с изменениями и дополнениями)
Информация об изменениях:
 Распоряжением Правительства РФ от 16 октября 2007 г. N 1428-р в настоящее распоряжение внесены изменения
 См. текст распоряжения в предыдущей редакции
 
Распоряжение Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р
С изменениями и дополнениями от:
 16 октября 2007 г., 5 марта 2018 г., 27 марта, 20 сентября, 20 ноября 2019 г., 22 апреля 2022 г.

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

Председатель Правительства
Российской Федерации	М. Фрадков	

Москва
26 мая 2005 г.
N 667-р

Информация об изменениях:
 Форма изменена с 22 апреля 2022 г. - Распоряжение Правительства России от 22 апреля 2022 г. N 986-Р
 См. предыдущую редакцию
ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
(форма)

Анкета
(утв. распоряжением Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р)
С изменениями и дополнениями от:
 16 октября 2007 г., 5 марта 2018 г., 27 марта, 20 сентября, 20 ноября 2019 г., 22 апреля 2022 г.

                                                                             ┌─────────────────────┐
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             │         Место       │
                                                                             │          для        │
 1.     Фамилия _________________________________________________            │       фотографии    │
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
        Имя _____________________________________________________            │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             └─────────────────────┘
        Отчество ________________________________________________

────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────
 2. Если изменяли  фамилию,  имя  или   отчество, то│
 укажите их, а также когда, где и по  какой  причине│
 изменяли                                           │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 3. Число,  месяц,  год  и  место  рождения   (село,│
 деревня, город, район, область,  край,  республика,│
 страна)                                            │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 4. Гражданство  (подданство).  Если  изменяли,   то│
 укажите, когда и  по  какой  причине.  Если  помимо│
 гражданства   Российской   Федерации  имеете  также│
 гражданство (подданство)  иностранного  государства│
 либо  вид  на   жительство   или   иной   документ,│
 подтверждающий  право  на   постоянное   проживание│
 гражданина на территории иностранного  государства,│
 - укажите                                          │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 5. Образование (когда  и  какие  учебные  заведения│
 окончили, номера дипломов)                         │
 Направление подготовки или специальность по диплому│
 Квалификация по диплому                            │
                                                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 6. Послевузовское   профессиональное   образование:│
 аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование│
 образовательного  или  научного     учреждения, год│
 окончания)                                         │
 Ученая степень,  ученое  звание  (когда  присвоены,│
 номера дипломов, аттестатов)                       │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 7. Какими иностранными языками  и  языками  народов│
 Российской Федерации владеете  и  в  какой  степени│
 (читаете и переводите со словарем, читаете и можете│
 объясняться, владеете свободно)                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 8. Классный  чин  федеральной  гражданской  службы,│
 дипломатический  ранг,  воинское  или   специальное│
 звание,  классный  чин  правоохранительной  службы,│
 классный чин гражданской службы субъекта Российской│
 Федерации, квалификационный разряд  государственной│
 службы, квалификационный  разряд или  классный  чин│
 муниципальной службы (кем и когда присвоены)       │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 9. Были ли Вы судимы,  когда  и за что (заполняется│
 при  поступлении  на  государственную   гражданскую│
 службу Российской Федерации)                       │
                                                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 10. Допуск к государственной тайне, оформленный  за│
 период работы, службы, учебы, его  форма,   номер и│
 дата (если имеется)                                │
────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────

 11. Выполняемая работа с  начала  трудовой  деятельности  (включая учебу
в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались  в  свое время, военную службу записывать  с указанием
должности и номера воинской части.

┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│       Месяц и год       │      Должность с указанием организации      │    Адрес организации     │
│                         │                                             │   (в т.ч. за границей)   │
├────────────┬────────────┤                                             │                          │
│поступления │   ухода    │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
└────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 13. Ваши  близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры   и  дети),
а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший),  супруги братьев и
сестер, братья и сестры супругов.
     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.

┌───────────┬─────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│  Степень  │    Фамилия, имя,    │Год, число, месяц│     Место работы     │ Домашний адрес (адрес │
│  родства  │      отчество       │и место рождения │    (наименование     │     регистрации,      │
│           │                     │                 │и адрес организации), │     фактического      │
│           │                     │                 │      должность       │      проживания)      │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘

 14. Ваши близкие родственники (отец,  мать,  братья,  сестры  и дети), а
также супруга (супруг),  в том числе бывшая (бывший),  супруги  братьев и
сестер,  братья и сестры  супругов,  постоянно проживающие  за границей и
(или) оформляющие  документы  для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 14.1. Гражданство (подданство) супруги(супруга). Если супруга(супруг) не
имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства  Российской
Федерации    имеет    также    гражданство    (подданство)   иностранного
государства либо вид на  жительство  или  иной  документ,  подтверждающий
право на постоянное  проживание  гражданина  на  территории  иностранного
государства,  укажите  (заполняется  при   поступлении   на   федеральную
государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел
Российской Федерации для замещения должности федеральной  государственной
гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение  дипломатического
ранга)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
_________________________________________________________________________

 17. Домашний  адрес  (адрес    регистрации,  фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 18. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 19. Наличие заграничного паспорта ______________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) ______
_________________________________________________________________________

 21. ИНН (если имеется) _________________________________________________

 22. Дополнительные  сведения   (участие  в   выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 23. Мне известно, что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо    ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут  повлечь
отказ в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,  поступлении  на
государственную   гражданскую   службу   Российской   Федерации  или   на
муниципальную службу в Российской Федерации.
     На проведение в отношении меня проверочных  мероприятий  и обработку
моих персональных данных       (в том числе автоматизированную обработку)
согласен (согласна).

 "_____" ______________ 20__ г.                Подпись __________________

               Фотография и  данные  о  трудовой  деятельности,  воинской
      М.П.     службе  и  об  учебе   оформляемого   лица   соответствуют
               документам, удостоверяющим личность,  записям  в  трудовой
               книжке, документам об образовании и воинской службе.

 "_____" ______________ 20__ г.    ______________________________________
                                         (подпись, фамилия работника
                                              кадровой службы)